××学院学工组：
我是 (班号)班学生 ，因 ，请假 (时间)，从 年 月 日 时至 年 月 日 时。
本人已经将请假事宜及时间告知家长，且本人承诺请假期间注意安全，若有安全事故发生，个人承担相应责任。望批准。
本人联系电话： 家长或亲友联系电话：
学工组意见： 本人签名：
年 月 日
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