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我因在外实习(毕业设计)，需请假。请假时间为 年 月 日 至年 月 日。
实习单位名称(盖章)：
实习期间单位联系人： 联系电话：
实习期间学生联系电话： 家长联系电话：
导师意见： 签名： 联系电话：
在外实习承诺：
1、遵守法纪。
2、确保完成余下的教学计划
3、注意人身安全，在外发生的一切意外与学校无关。
4、违法违纪所造成的一切后果由本人负责。
本人签名：
年 月 日
辅导员意见：
签名：
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