居民健康档案管理制度 展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。.建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。.指导监护人督促病人按时服药.观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。.做好重性精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。.对"三无"精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助申请享受、发放免费药物治疗。服务随访制度.要定期走访村(居)委会病人，至少每个入户走访一次辖区登记在卡的精神病人，按要求填写"重性精神病患者随访服务记录表"，及时掌握病人变化情况，见面率达%以上。.对新出院患者的一次随访，确定疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写随访记录。.对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的精神病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。.指导监护人督促患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应和精神症状，动员患者参加村(社区)组织的康复活动。.随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。.入户随访前应了解患者家庭的基本情况，提前与所在地的村(居)委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。，
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