原告(受害人(女儿/儿子))_____，性别_______，________年________月________ 日出生，________族，通讯地址：________省________市________，联系电话：________，邮政编码：________
原告(受害人的配偶)，性别_______，________年________月________ 日出生，________族，通讯地址：________省________市________，联系电话：________，邮政编码：________
被告_____________________，地址_____________________：电话：_____________________ 邮编：_____________________
法定代表人________，职位_____________________
请求事项
1. 确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失_________元;其中：死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元、精神损害赔偿金_________万元、;以上各项共计：_________元。
2.由被告承担本案的全部诉讼费用。
事实和理由
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
原告认为，__________________________________________________________________________________________根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定，被告应当对此承担损害赔偿责任。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，要求被告赔偿原告死亡赔偿金_________元、丧葬费_________ 元、被抚养人抚养费_________元;根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定，原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金_________万元。以上各项损失共计_________元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。
此致
_________省_________市_________区人民法院
起诉人：_________
_________年_________月_________日
附：本诉状副本2份
证据材料
答辩人(一审原告)：于*，女，汉族，1991年6月28日出生，湖南省城步苗族自治县人，系邵阳市特教学校学生，住城步苗族自治县西岩镇长形村2组。
被答辩人(一审被告);西岩镇中心卫生院，住城步苗族自治县西岩镇红旗路33号。
法定代表人;邹*，系该院院长。
答辩人就被答辩人因医疗纠纷一案不服一审判决，提起上诉一案，现答辩如下:
第一，一审法院认定事实清楚。原审法院认定的事实如下;
1，西岩镇卫生院和于*之间形成医患关系。
2，西岩镇卫生院和杨为中合作开办眼科专家门诊的事实。
3，于*的眼睛是杨为中摘除的。
4，长沙博雅眼科医院诊断无复明希望的事实。
5，于*属于一级伤残的事实。
6，医疗事故鉴定时西岩镇卫生院拒绝提供病历的事实。
7.，于*家长也有治疗不及时的过错。
以上事实都有经过法庭调查时质证的证据可以证明，无法否认。所以，一审法院认定事实清楚。
第二，一审法院适用法律正确。
一，卫政法发2004第224号《卫生部关于对非法采集血液和单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复》第一条第五项明文规定;非本医疗机构的人员或者其他机构承包、承租医疗机构科室或者房屋并以该医疗机构的名义开展诊疗活动的。该答复第二条规定、医疗机构将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构人员或者其他机构并以本医疗机构的名义开展诊疗活动的。这都是该答复的禁止的行为，但是西岩镇卫生院却实施了该行为。法院判令西岩镇 卫生院承担赔偿责任，是对违反行为的惩罚。
二，根据《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，一审法院依据该条上西岩镇卫生院承担举证责任，于法有据。
三，赔偿额的计算符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》的规定。
第三，程序合法。本案的立案，开庭，送达，等所有法定程序合法。
综上所叙，一审法院，认定事实清楚，适用法律正确，诉讼程序合法。所以请依法驳回上诉人的上诉，维持原判。
此致
xx人民法院
答辩人：xx
2017年xx月xx日
