乌海市城镇职工基本医疗保险政策
一、参保范围
乌海市辖三区内所有用人单位及其在职职工、退休人员（以下简称单位职工）都应参加乌海市城镇职工基本医疗保险。乌海市非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可申请个人缴费参加职工基本医疗保险。
二、医保待遇
（一）住院报销：住院1至3万元报销90%，3万元以上报销95%，退休人员在上述基础上再提高5个百分点；基本医疗保险年最高支付限额为18万元。
（二）特殊病种门诊报销：参保职工患特殊病种范围内的疾病，经所属市、区医保局办理相关手续后，在本人选定的定点医疗机构门诊就医，年度医疗费超过起付标准500元以上的部分，可享受报销85%的待遇。
（三）大额互助医疗保险：基本医疗保险（住院、特殊病种门诊）超出最高支付限额（18万元）的部分报销90%，年最高支付限额为10万元。
（四）大病保险：职工医保参保人员年度发生的医疗费经基本医保报销后，个人负担超过7000元以上的合规费用，可由中国人寿乌海分公司按规定再报销75%以上，报销金额上不封顶。
乌海市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则
第一章 总则
第一条为保障职工社会保险待遇，优化保险管理资源，增强基金共济能力，提升经办服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》、《内蒙古自治区医保局 财政厅 卫生健康委员会 国家税务总局内蒙古自治区税务局关于贯彻落实＜国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见＞的通知》(内医保办发〔2019〕44号)文件规定，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条乌海市城镇职工基本医疗保险和生育保险合并实施（已下简称“两险”合并实施），由医疗保险经办机构统一参保登记及经办管理，规范经办流程。参加乌海市城镇职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。用人单位停止单独缴纳职工生育保险费。
第三条用人单位参加基本医疗保险，并按时足额缴纳基本医疗保险费的，其职工在职和领取失业救济金期间依照本实施细则享受生育保险待遇。
第二章 基金征缴管理
第四条生育保险基金并入城镇职工基本医疗保险基金，由税务部门统一征缴。
第五条生育保险基金不再单独建账、核算，与职工基本医疗保险基金合并编制预算。不单列生育保险基金收入，城镇职工基本医疗保险统筹基金待遇支出设置生育保险待遇支出项目。
第六条用人单位按本单位职工工资总额的一定比例逐月缴纳城镇职工基本医疗保险费，单位职工个人仍按本人工资收入的2%缴纳城镇职工基本医疗保险费。其中：“两险”合并后行政事业单位费率为9.3%，女职工产假期间工资由原渠道发放，不发放生育津贴；其他单位费率为9.5%；参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员仍按原缴费费率缴纳医疗保险费。
第七条职工基本医疗保险费缴费基数低于上年度自治区城镇单位就业人员平均工资80%的，以上年度自治区城镇单位就业人员平均工资的80%为缴费基数；超过上年度自治区城镇单位就业人员平均工资300%的，以上年度自治区城镇单位就业人员平均工资的300%为缴费基数。
第三章 生育保险待遇
第八条 生育医疗费用和生育津贴所需资金从合并后的职工基本医疗保险基金中列支，生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》的产假期限执行，即女职工生育享受98天的产假，其中产前假15天，难产的（包括剖宫产）增加产假15天，生育多胞胎的每多生育1个婴儿增加产假15天；女职工怀孕未满四个月流产的，享受15天产假；怀孕四个月以上流产的，享受42天产假。企业男职工享受7天的生育护理津贴。
第九条生育保险待遇由合并后的基本医疗保险基金按以下标准支付：
（一）生育医疗费：
1.顺产的每人2000元；
2.难产（含剖宫产）每人3000元；
3.多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加300元；
4.妊娠满4个月、不满7个月流产（引产）的：1200元；
5.妊娠不满4个月流产的：800元。
（二）生育津贴：女职工生育津贴计算公式为：实际计发数=本人生育前一个月缴费工资÷30（天）×产假天数。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。
（三）产前检查费：生育的和满7个月流产（引产）的享受每人300元的产前检查费。
（四）计划生育手术费，按以下标准定额支付：
1.放置（取出）宫内节育器：300元；
2.绝育手术补贴2500元；
3.复通手术补贴3000元。
（五）男职工护理津贴：男职工护理津贴计算公式为：实际计发数=上年度自治区城镇单位就业人员平均工资÷30（天）×护理假天数，护理津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。
第十条参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员和用人单位男职工未就业配偶只享受生育医疗费和计划生育手术费待遇，不享受生育津贴待遇。
第十一条女职工享受生育津贴和男职工享受护理津贴期间不应享受工资待遇。
第十二条 享受生育保险待遇的时间以生育或手术日期为准。
第十三条 女职工因生育引起合并症和并发症的住院医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
第十四条市医疗保障局将生育保险有关内容纳入协议管理。强化生育医疗服务行为监管和管理工作，实现统一定点医疗机构服务管理。
第十五条职工生育保险待遇申领手续由用人单位到所属医疗保险经办机构办理，参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员由个人申请办理。申领生育保险待遇时间以生育或手术之日起计算，时效为12个月，逾期不予受理。
第十六条申领生育保险待遇需提交《生育保险待遇申报表》及以下资料：
（一）提供医院收费单据原件；
（二）诊断证明书原件；
（三）社会保障卡复印件；
（四）用人单位男职工未就业配偶领取待遇时须提供未就业证明。
第十七条参加基本医疗保险且符合法律、法规规定生育或施行计划生育手术的在职职工可以享受生育保险待遇。用人单位欠缴基本医疗保险费期间，其职工生育保险待遇统筹基金不予支付。
第四章 法律责任
第十八条因用人单位原因未依法为职工缴纳职工基本医疗保险费，造成职工不能享受生育待遇的，由用人单位按照本实施细则规定的项目和标准支付其生育待遇。
第十九条凡有虚报、冒领生育医疗费或生育津贴的单位和个人，医疗保险经办机构将全部追回，并由医疗保障局按照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规予以处罚。
第二十条用人单位截留或克扣职工生育医疗费、生育津贴的，由医疗保障局责令限期支付。对职工造成损害的，单位应承担赔偿责任。
第五章 附则
第二十一条根据乌海市经济发展水平及基金收支情况，市医疗保障局会同市财政局、卫健委、税务局对基本医疗保险缴费费率和生育保险待遇适时提出调整意见，报市政府同意后执行。
第二十二条本办法自2020年1月1日起实施。原职工生育保险政策规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。
