为减轻参保居民门诊医疗费用负担，统一城乡居民基本医疗保险保障待遇，近日，吉林省医疗保障局根据《吉林省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，制定《关于进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一的指导意见》(以下简称《指导意见》)，并向社会公开征求意见。
新文化报 ?ZAKER 吉林记者从《指导意见》中获悉，吉林省将于 2020 年 1 月 1 日起全面实施统一的城乡居民基本医保制度，对于门诊、住院待遇进行调整，确保原有享受门诊保障人员待遇整体上不降低。每年吉林省门诊报销额度统一调整为 1000 元，城乡居民基本医保住院统筹基金年度最高支付限额(含住院、门诊特殊疾病、特药保障等医疗费用支出)统一调整为 20 万元。此外，建立待遇激励共济机制，当年未使用的门诊待遇限额，可比例折算转至下一年度合并累计使用，并可与参保的家庭成员共济。
关注一：吉林省医保门诊报销额度每年 1000 元
《指导意见》要求，各统筹地区建立与"基本医疗有保障"相适应的普通门诊统筹制度，在年底前启动实施。
制度实施分为三个步骤。第一步，吉林省医疗保障局 2019 年年底前制定公布普通门诊保障待遇医保用药范围，将国家医疗保障局等四部门联发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》中确定的高血压等门诊用药，以及制度整合期间，原城镇居民和新农合的部分门诊慢病中，慢性鼻(咽)炎、慢性鼻窦炎等病种保障用药纳入普通门诊统筹支付范围。第二步，参照《吉林省推进分级诊疗制度建设实施方案》中基层医疗机构能够诊疗的病种，其诊疗的相关用药纳入普通门诊统筹支付范围。第三步，落实基层首诊、双向转诊机制，将基层医疗机构所提供的诊疗服务和配备药品，纳入普通门诊统筹支付范围。
普通门诊统筹在二级、一级及以下医疗机构报销比例统一为 50%。其中，高血压、糖尿病，以及原城镇居民和新农合的部分门诊慢病中，符合二级医疗机构门诊用药要求的，可放宽至二级医疗机构。门诊报销额度结合城乡居民可支配性收入情况，全省统一确定，在一个保险年度内，2020 年起医疗费用报销额度为 1000 元。
按照普通门诊统筹与家庭医生签约服务"两种制度并行、相关待遇衔接"的原则，城乡居民可自愿选择签约家庭医生，并在签约家庭医生所在定点基层医疗卫生机构享受普通门诊统筹待遇，以及家庭医生签约服务。签约居民年度内，可根据疾病诊疗情况，最多变更一次定点基层医疗机构。
关注二：吉林省统一门诊慢性病、特殊疾病病种
吉林省统一病种，将糖尿病(饮食控制无效的)等 20 种疾病纳入全省门诊慢病保障范围。各地结合地方病、本地常见病和基金承受能力等因素，可适当新增相关门诊慢病保障病种。全省统一病种，其省内医疗机构发生的政策规定范围内慢病门诊医药费用报销比例为 60%，同时按病种设定年度报销限额。各病种个人自付起付标准(线)，由各统筹地区自行确定。一个保险年度内，基本医保对参保人员普通门诊统筹保障和门诊慢病保障的最高报销额度不能突破 6500 元。
对制度整合期间，恶性肿瘤放化疗等 41 个门诊特殊疾病，制度整合后，全省统一实施，整体纳入城乡居民门诊特殊疾病保障范围。
关注三：医保住院支付限额统一调整为 20 万元
政策范围内，城乡居民基本医保住院统筹基金年度最高支付限额(含住院、门诊特殊疾病、特药保障等医疗费用支出)统一调整为 20 万元。
对原新农合儿童白血病等 42 种重大疾病，实行城乡居民统一的保障政策。针对在定点医疗机构就诊，主诊断和主要治疗操作标准明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。具体保障政策待遇标准按拟于 2019 年年底前印发的《关于统一城乡居民 42 种重大疾病医疗保险支付政策的通知》执行。
按照《吉林省人口和计划生育领导小组会议确定事项清单》要求，符合条件的危重孕产妇因产科出血或妊娠合并高血压而产生的住院医疗费用，参照城乡居民 42 种重大疾病医保支付政策，逐步提升危重孕产妇的待遇保障水平。
关注四：吉林省统一实施新生儿落地参保政策
《意见》提出，确保原有享受门诊保障人员待遇整体上不降低。吉林省统一实施新生儿落地参保政策。在脱贫攻坚期内，建档立卡农村贫困人口大病兜底及相关保障待遇保持不变。
统一新参保待遇支付等待期政策。城乡居民(新生儿除外)新参保缴费，医保待遇支付等待期统一调整为 2 个月;新生儿落地参保不设医疗服务等待期;原已参加城镇职工基本医疗保险的人员在停(退)保后 3 个月之内接续缴纳城乡居民基本医疗保险的，不设医疗服务等待期，从缴费次月起享受医疗保险待遇;超过 3 个月后缴纳城乡居民基本医疗保险的，参照新参保缴费政策执行。
统一目录内乙类医药费用自付比例。各统筹地区医保统筹基金支付乙类药品、诊疗项目 ( 含医用耗材 ) 和服务设施项目费用时，先由参保人员个人支付比例统一调整为 10%(高值医用耗材实行限价管理的除外);支付甲类药品、诊疗项目和服务设施项目时，不得再另行设定个人支付比例。
关注五：建立待遇激励共济机制
完善多渠道筹资机制。合理界定学生儿童与成年人缴费标准的比例关系，逐步将这两类群体缴费标准的比例稳定在 1：1.5 左右。健全待遇正常调整机制。根据城乡居民人均收入水平，动态调整各保障层次医保待遇标准。
建立待遇激励共济机制。普通门诊统筹当年未使用限额可调剂至门诊慢性病限额;普通门诊统筹、门诊慢性病当年未使用限额可调剂至住院(特病)使用。当年未使用的门诊待遇限额，可按一定比例折算，结转至下一年度合并累计使用，并可与参保的家庭成员共济，激励参保人员参与保障待遇绩效管理。
城乡居民基本医保住院费用报销比例表
2019年长春市医疗保险报销范围
1、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据（含大额以下部分的收据、处方底方等），作为医疗费用报销凭证。
2、三种特殊病的门诊就医：
参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。
这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。
2019年长春市医疗保险报销比例
城镇居民医疗保险门诊统筹待遇：
在定点社区卫生服务中心（站）和区公立医院享受及其他指定定点医院，年度内门诊使用基本药物金额在0-1200元内，报销50%，直接在院端核算。
城镇居民医疗保险住院报销比例公式：
（甲类100%+乙类90%-起付线）*对应段比例=统筹核报，其中起付线省级1100元，市级800元，区级400元，乡镇医院和社区卫生服务中心200元，对应段比例：
在乡镇医院和社区卫生服务中心
1元--60000元，补偿80%；
60001元--160000元，补偿85%。
在区级医疗机构
1元--30000元，补偿70%；
30001元--60000元，补偿75%；
60001元--160000元，补偿80%。
在市级医疗机构，
1元--30000元，补偿65%；
30001元--60000元，补偿70%；
60001元--160000元，补偿75%。
在省级医疗机构，
1元--30000元，补偿55%；
30001元--60000元，补偿60%；
60001元--160000元，补偿65%。
一个年度内，个人现金14000以上部分，统筹最高支付上限为30万，其中0-1万元补偿55%，1-5万元补偿56%-59%，5万-10万元补偿70%，10万以上补偿80%。
以上数据依据网络及各个官方网站公布资料整理估算，具体政策以最终文件执行情况为准，具体可工作日咨询长春市社保中心。
长春市人力资源和社会保障局
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