小编从国务院医改办获悉，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会30日正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)。《意见》指出，近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。开展城乡居民大病保险工作，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。
《意见》指出，开展城乡居民大病保险工作要坚持以人为本，统筹安排;坚持政府主导，专业运作;坚持责任共担，持续发展;坚持因地制宜，机制创新的基本原则。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。商业保险机构利用其专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。同时，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。
在城乡居民大病保险的筹资机制方面。《意见》指出，各地可结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理确定筹资标准。同时，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
在城乡居民大病保险的保障内容方面。《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。
在城乡居民大病保险的承办方式方面。《意见》指出，地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
此外，承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。
针对大病保险的监管工作，国务院医改办负责人说，一方面要加强对商业保险机构承办大病保险的监管。另一方面，还要强化对医疗机构和医疗费用的管控。同时，要建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
解读一大病界定：从看病情到按费用
国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍，原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。这次意见明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，“这个病就是大病”。
这意味着，根据发生医疗费用的高低程度来界定“大病”的标准，相对以病情定义“大病”，覆盖面更广，受益人群更多，按费用高低分段确定保险支付比例，将有效发挥医疗保障体系的托底功能。
解读二保障对象：主要是城镇居民和新农合
按照规定，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。据有关人员介绍，目前城镇职工医保报销比例比较高，最高支付限额也较高，而城镇居民和新农合的报销比例相对较低，自己支付的费用较多，因此保障对象主要是这两类参保者。
大病保险个人不用再缴费用，资金从城乡居民医保年度筹资时新增的政府资金中提取，也可用城镇居民医保和新农合结余基金，或从城乡居民医保基金中划拨一定比例(或额度)。
解读三报销比例：最多提高20%
“由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。
江西省自2013年在新余等地试点大病保险制度。新农合患者在统筹区域内定点医院就诊，基本医保报销后，个人自付合规医药费用超过上年农民人均纯收入部分，均纳入大病保险报销范围。以新余市为例，2013年，享受大病保险补偿的城乡居民实际结报率提高了15%。
解读四保险资金：从国家到多元
目前，我国大病保障覆盖人群已达7亿人左右，而到年底前大病保险将实现全覆盖，也就是所有城乡居民基本医保参保人群。可是钱从哪里来呢?仅靠国家肯定是不行的，意见给出的办法就是引入商业保险。
为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务，意见明确，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费。
解读五保障方式：多种制度打起“组合拳”
当然，全面实施大病保险只是托底保障并非保险箱，所以无法完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。对此，意见明确提出，要加强不同保障制度衔接。比如，做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。
对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。华南师范大学社会保障研究所所长马斌认为，这种“组合拳”，将更有效地构建起一个全方位的，厚实的医疗保障网。
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开展县级公立医院改革
近年来，我省不断深化医药卫生体制改革，积累了有益的医改“江西经验”。省卫计委副主任曾传美介绍，，我省在80个县(市)全面开展县级公立医院综合改革，新余、鹰潭市列入城市公立医院改革国家联系试点城市。到目前为止，全省累计免费救治大病患者53万余例，免费救治的病种数量和患者数量都是全国最多的省份。
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取消药品加成降低费用
老百姓得实惠，是我省医改的最终落脚点。近年来，南昌市不断打破体制机制障碍，率先在全省实现县级公立医院综合改革全覆盖，实行所有药品零差率销售，改变了“以药养医”的弊端;率先在全省非政府举办社区卫生服务机构实施基本药物制度，基层医疗卫生机构的门急诊次均费用下降43.3%，住院次均费用下降37.6%，改变了以药养医、药价虚高、滥用药物等不良现象，减轻了群众看病就医的负担。
为缓解城乡居民“因病致贫、因病返贫”现象，南昌市积极推进民生工程建设，在全省率先完成城乡居民医疗保险整合，并率先开展特殊病种免费救治、门诊统筹、大病保险。目前，南昌市重大疾病免费救治种类从2种增加到9种，免费救治人数达35541人，较2010年增加9倍;基本公共卫生服务人均经费由15元/人提高到40元/人，为437.06万居民建立了电子健康档案，建档率达84.3%。
省卫计委对县级公立医院取消药品加成后，按20%加成率计算实际药品收入，其中80%通过调整医疗服务价格进行弥补，剩余20%由省、县两级财政按8∶2比例进行补助;全面推进“阳光医药”网上监察系统建设，实现对全省110家县级及以上医院药品的招标、采购、使用、配送和回款等全过程动态实时监管。
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医保住院费用报销75%
省政府今年还印发《全省深化医药卫生体制改革重点工作任务》，要求城乡居民医保人均政府补助标准提高到420元，人均个人缴费相应增加。新增筹资主要用于提高基本医疗保障水平，并加大对城乡居民大病保险的支持力度。城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右。加快推进省内异地就医费用直接结算工作，探索跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。到2017年，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。研究改进职工医保个人账户。
鼓励有条件的地方开展基本药物目录、生产、标识、价格、配送、配备使用等方面实行政策统一的工作。增加艾滋病等特殊药物免费供给。全面推进公立医院药品集中采购，推进高值医用耗材集中采购、网上公开交易等。采取多种形式推进医药分开，禁止医院限制处方外流，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。
试行零售药店分类分级管理，鼓励连锁药店发展，鼓励开展医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息共享试点，推动医药分开。
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“互联网+”改善就医体验
在“互联网+”时代，我省各地借助网络改善医疗服务，让患者能够获得更多、更好的就医体验，改善医患关系。
曾传美介绍，我省于3月在全国率先实现省级地方立法，出台颁布《江西省医疗纠纷预防与处理条例》。一年多来，全省没有发生一起影响社会稳定的事件，取得了医疗纠纷同比下降32.3%、扰乱医疗秩序事件同比下降75.3%、医疗纠纷调解成功率达90.4%的良好成效，全省医疗纠纷处理法治氛围逐渐形成。
“‘互联网+医疗’是对传统医疗行业的一种优化。”吕农华介绍，目前，患者可以关注医院微信公众号，通过公众号就可以进行预约、缴费、检验检查单的查询等，且后期将实现就医流程、医患沟通、健康档案等多项功能。记者了解到，我省大型综合医院均进行了信息化建设，挂号、缴费、自助查询检验报告等都可以通过网络终端得以实现，“互联网+”让我省居民看病就医走上“快车道”，改善了就医体验。
南昌市卫计委副主任车达平说，南昌市正在建设的区域人口健康信息化平台可优化患者就医流程，实现网上咨询、网上预约、网上挂号、网上付费等功能。
在省里统一安排下，该平台可实现南昌地域内所有医疗卫生机构的互联互通，患者在南昌地区所有医院就医都能实现“一卡通”，其中包括省级和市级医院，患者就医将更方便。
