恩施州整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案
为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》（鄂政发〔2016〕20号）精神，做好我州整合城乡居民基本医疗保险制度工作，结合我州实际，制定本实施方案。
一、目标任务
整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度。2017年，全州实施统一的城乡居民医疗保险制度。
二、基本原则
（一）完善机制、提升效能。坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。
（二）上下联动、协同推进。州、县市同步实施整合城乡居民医保制度工作，各有关部门按职责分工相互配合、密切协作，确保在规定时间内完成整合任务。
（三）积极稳妥、有序推进。按照先整合职能、机构、编制、人员、资产、基金、信息数据等，后整合制度政策的原则，积极稳妥、有序整合。各县市要制定规范的移交程序，妥善处理好体制、制度并轨期间的有关问题，缩短整合时间，确保管理和经办队伍思想不散、人员不乱、工作不断，确保居民参保缴费和就医报销不受影响。
（四）强化监管，规范运行。落实工作责任，严肃工作纪律。整合期间，要严格人、财、物管理，加强基金使用的审计和监督，确保基金安全。
三、整合内容
（一）整合管理职能。8月底前，将新农合、城镇居民医保管理和经办职能整合到人力资源和社会保障部门。按照人随事走、编随人走的原则，做好机构设置和编制、人员划转工作。严格按照相关规定做好资产、基金、资金、文书档案、数据资料（含纸质和电子文档）等移交工作。机构整合后至新制度运行之前，城镇居民医保和新农合统一管理，独立运行、核算。
（二）整合医保制度。10月底前，根据国务院和省政府城乡居民医保相关政策，结合实际，制定《恩施州城乡基本医疗保险实施办法》，统一全州城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策，并按照统一待遇政策、服务管理标准、基金预决算、经办流程、信息系统的要求实行州级统筹，县市经办管理。
1.统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
2.统一筹资政策。统一全州城乡居民医保筹资政策。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。州、县市财政应足额落实财政补助资金，并列入预算。建立筹资动态调整机制，合理划分政府与个人的筹资责任。农村参保居民个人缴费征收主体为财政部门，城镇参保居民个人缴费征收主体为地税部门。恩施州2017年居民医疗保险个人缴费标准暂按150元/人执行。
3.统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡和权利义务对等的原则，统一城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等政策。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。
4.统一医保目录。整合后的城乡居民医保药品目录、诊疗项目、服务设施范围统一执行省人力资源和社会保障厅发布的医保目录，同时落实好国家基本药物制度。
5.统一定点管理。按照先纳入、后规范的原则，将符合条件的城镇居民医保和新农合定点机构全部纳入城乡居民医保定点范围。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。
6.统一基金管理。合并城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民医保基金，严格执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。
整合期间，居民医保、新农合除按规定支付参保（合）人员医疗费用外，不得从基金中支付其他费用。12月31日前完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计和合并工作，基金缺口由当地政府负责解决。
（三）整合信息系统。11月底前，按照技术标准统一、数据集中、服务延伸的原则，整合职工医保、居民医保和新农合管理信息系统，建立覆盖全州县、乡、村的管理服务网络，实现城乡医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。实行省内异地就医即时结算，提供就医、查询、结算一体化服务。
四、组织实施
（一）加强组织领导。州人民政府成立整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组，落实国务院、省政府和州政府关于整合工作的决策部署，研究解决整合工作中的重点难点问题，统筹协调、指导督办各地整合工作。州人社局和州卫生计生委要迅速组建工作专班，做好制度整合的各项准备工作。各级政府分级负责整合工作，要建立相应的领导机构和工作推进机制，组织实施好整合工作。
（二）明确责任分工。人社部门负责城乡居民医保制度整合工作的组织实施、政策制定、经办服务、督促指导和宣传培训；机构编制部门负责城乡居民医保管理和经办职能调整、机构编制划转工作；发改部门负责将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；财政部门负责完善基金财务会计制度，研究新农合基金移交监督管理办法，落实财政补助政策；卫生计生部门负责做好相关的新农合职能、经办机构、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等划转移交工作，参与做好城乡居民医保政策制定、调整及宣传引导工作，配合做好新政策、信息系统与医疗机构的对接工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；审计部门负责做好城镇居民医保基金、新农合基金的审计工作；公安部门负责提供城乡户籍人口和流动人口信息，会同相关部门依法查处医疗保险欺诈骗保行为；教育部门负责提供学生入学和毕业等信息，督促学校协助做好学生参保缴费工作；民政部门负责向同级基本医疗保险经办机构提供特困供养人员、最低生活保障对象等各类困难人员信息，协助做好困难群体参保及医疗救助与基本医疗保险制度衔接工作。各有关部门要按照本实施方案要求，明确责任，加强配合，共同做好城乡居民医保制度整合工作。
（三）明确时间节点。各级各有关部门要将整合城乡居民医保制度作为全面深化改革的主要工作，统筹谋划安排，建立工作调度和定期通报制度，加强督导检查，实施动态监测、定期通报、督导考核，确保按省政府确定的时间节点完成整合工作。
（四）严格责任追究。整合期间，人社和卫生计生部门均不得擅自调整政策待遇，严禁突击调整人员，严禁私分和转移资产及违规支付基金，严防基金及国有资产流失。对移交期间违反人事、财经纪律的行为，将严肃查处，并追究相关领导和当事人的责任。
（五）强化舆论宣传。要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。
