常德市城乡居民大病保险实施方案
城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。为筑牢全民基本医疗保障网底，根据《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省城乡居民大病保险实施方案〉的通知》（湘政办发〔2015〕92号）要求，结合我市大病保险试点情况，制定本实施方案。
一、基本原则
（一）坚持以人为本、保障大病。进一步完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免群众因病致贫、因病返贫。
（二）坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。
（三）坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
（四）坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。逐步强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。
二、基金筹集与管理
（一）基金筹集
1.统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹。全市统一政策、统一资金管理、统一组织实施。
2.筹资来源。城乡居民大病保险基金由各区县市财政部门筹集，原则上从城镇居民医保和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金累计结余中列支；结余不足或没有结余的区县市，从当年城镇居民医保和新农合统筹基金中予以安排，切块列支。
3.筹资标准。大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民基本医保基金筹资标准的5%左右。全市城乡居民大病保险按25元/人的标准筹集，以后可根据城乡居民医保统筹基金情况适当调整。
4.筹资方式。市财政部门开设城乡居民大病保险基金专户归集各区县市大病保险基金。各区县市财政部门每年度分两次向市财政部门上解大病保险基金,1月31日前依据上年度参保人数和当年大病保险筹资标准的50%上解到市财政部门大病保险基金专户，8月31日前按当年上报省和国家的基金申报人数将全年基金上解完毕。大病保险基金收缴工作以每年的1月1日至8月31日为一个年度缴费周期，实行当年缴费当年享受。
（二）基金管理
1.管理原则。基金管理遵循“安全完整、规范有效、全程控制、严格监管”的原则。
2.账务管理。承办大病保险的商业保险机构分别设立城镇居民医保与新农合大病保险支出专户。大病保险基金在封闭账户体系内收缴和使用，支出专户分开建账、分别核算、专款专用。大病保险财政专户产生的利息收入直接补充大病保险基金,支出专户产生的利息归承办大病保险的商业保险机构所有。
3.资金拨付。市财政部门每年按期向承办大病保险的商业保险机构拨付资金，具体为：每年2月15日前拨付保险总额的30%（首次拨付时间为合同签定后的10个工作日内），6月30日前累计拨付保险总额的50%，9月30日前累计拨付保险总额的70%，12月31日前除承办经费外全部结清。
4.承办费率。大病保险承办费率（包括盈利率与经营管理成本费率）原则上控制在大病保险筹资总额的3%-5%。大病保险承办费率为大病保险筹资总额的4%，以后可根据城乡居民大病保险筹资总额适当调整，在拨付给商业保险机构的大病保险基金中支付。
5.定期对账。与商业保险机构建立定期对账制度，及时了解商业保险机构基金支付情况。商业保险机构每月定期分别向市人力资源社会保障、卫生计生、财政部门报送大病保险基金使用情况。
三、保障水平
（一）保障范围。凡参加了城镇居民医保和新农合的城乡居民在基本医疗报销基础上，个人支付部分（单次或累计）合规医疗费用（以下简称“合规费用”）超过1万元的大病患者，可享受大病保险补偿。合规费用包括:
1.《国家基本药物目录》（2012年版）、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物湖南省增补品种目录》（2011年版）的药品费用以及经上级有关部门批准同意已纳入新农合基本医疗支付范围的医院制剂的药品费用和《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围（试行）》外产生的医疗费用；《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》以及经有关部门批准同意已纳入城镇居民医保支付范围的医院制剂的药品费用；《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用。在省未出台大病保险合规费用统一目录前，城镇居民医保和新农合大病保险目录按以前规定执行。
2.省人力资源社会保障、卫生计生部门调整纳入的其他合规费用。
3.个人自负的基本医保起付线部分。
（二）补偿标准。对参保人员一个自然年度内个人负担的住院(含无责任方意外伤害)合规费用累计超过1万元以上费用分四段累计补偿：1万元（不含）以上至3万元（含）部分补偿50%，3万元以上至8万元（含）部分补偿60%，8万元以上至15万元（含）部分补偿70%，15万元以上部分补偿80%，年度累计补偿金额最高不超过30万元。试点期间已纳入大病保险的恶性肿瘤、尿毒症、肾移植、脑瘫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、儿童先天性心脏病、运动性神经元病等重大疾病的个人负担的门诊合规费用按以上标准进行补偿，年度累积补偿金额最高不超过3万元。未按相关政策分级转诊的，当次补偿额按95%予以补偿。
四、制度衔接
做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度的衔接，建立大病信息通报制度和基本医保经办机构与商业保险机构、民政部门的信息共享机制，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动。对经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者，由民政等部门按相关政策再给予医疗救助。低保困难群众大病保险补偿起付线降低70%。
五、承办服务
（一）招标承办。在省深化医药卫生体制改革领导小组办公室《关于公布湖南省城乡居民大病保险承办机构入围名单的通知》（湘医改办发〔2015〕5号）确定的5家入围保险机构中进行招标采购。由市人力资源社会保障、卫生计生部门按规定程序招标选定2家保险机构。承办大病保险的商业保险机构免征大病保险保费收入营业税、保险业务监管费及保险保障金等。
（二）合同管理。以省深化医药卫生体制改革领导小组办公室牵头组织研究制定的合同为范本，结合我市实际，由市人力资源社会保障、卫生计生部门分别与中标的商业保险机构签订承办大病保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限为3年。商业保险机构因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，市人力资源社会保障、卫生计生部门可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
（三）责任分担。商业保险机构对保障范围内的大病患者切实做到应报尽报。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余应全额返还给市城乡居民大病保险基金，留做市大病保险风险调节基金。因城乡居民基本医保政策调整等政策性因素给商业保险机构带来亏损时，由商业保险机构和城乡居民基本医保基金按30%、70%的比例分担，市财政局根据基本医保分担的金额按各区县市基金使用情况分别从城镇居民医保和新农合基金中提取上解到市大病保险基金专户补充大病保险基金。因非政策性因素导致的亏损由商业保险机构承担。
（四）规范服务。商业保险机构要规范资金管理，对承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力；要加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，建立联合办公机制，承办大病保险的保险机构要制定统一的服务流程，简化报销手续，提供“一站式”即时结算服务；要发挥商业保险机构全国网络优势，积极探索大病保险异地即时结算。要切实加强内部管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。
（五）方便群众。大病保险以自然年度进行核算，以入院时间为准，补偿受理截止时间为次年2月最后一个工作日。符合大病保险补偿条件的城乡居民，到商业保险机构办理大病保险补偿时，须提供如下资料:
1.患者本人身份证或户口簿(委托他人办理的，受托人还应提供本人的身份证件)和银行账号、医疗保险证（卡），低保困难群众应提供相关证件；
2.《转诊审批表》复印件；
3.基本医疗费用补偿结算单；
4.医疗费用总清单。
六、监督管理
（一）加强大病保险运行监管。相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。市人力资源社会保障、卫生计生部门要加强研究，建立科学合理的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。市财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。市审计部门要按规定进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
（二）规范医疗服务行为。各级卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要密切配合市人力资源社会保障、卫生计生部门，协同推进按病种付费等支付方式改革。医疗机构要落实相关临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。
（三）主动接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。各相关部门和机构要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。
七、组织实施
（一）加强组织领导。在市政府的统一领导下，建立健全由市医改办牵头，人力资源社会保障、卫生计生、财政、民政、发改等部门共同参与的大病保险协调推进工作机制，加强协作，密切配合。
（二）加强督导检查。市人力资源社会保障、卫生计生部门要支持和指导大病保险制度实施工作，建立督导、考核、评估机制。要密切跟踪工作进展，研究实施中出现的新情况新问题，及时总结和推广好的经验和做法。
（三）加强政策宣传。宣传部门及各级各类媒体要加强政策宣传。保险机构要协助人力资源社会保障、卫生计生部门采取多种形式做好大病保险宣传和政策解读，使群众真正了解政策。同时，合理引导社会预期，为我市全面开展大病保险工作营造良好的社会氛围。
本方案从发布之日起实施。1月1日至发布之日产生的大病医疗费用按本方案实行追补。本方案施行后，《关于开展城乡居民大病保险试点工作实施方案》（常政办函〔2013〕90号）废止。
