渭南市城乡居民大病保险实施办法（试行）
第一章 总则
第一条 为进一步完善城乡居民医疗保障制度，减轻人民群众大病医疗费用负担，根据《国家发展改革委等六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《陕西省发展改革委等六部门印发关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案的通知》（陕发改医改〔2012〕1793号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条本办法所称城乡居民大病保险，是指全市城乡参保（合）居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，再由商业保险机构对合规医疗费用超过大病保险起付标准以上的个人自付部分给予一定补偿的制度。
第三条本办法所称合规医疗费用，指除规定不予支付的事项外，实际发生的、合理的医疗费用。
第四条城乡居民大病保险实行市级统筹。
第二章 对象和范围
第五条 凡参加我市城镇居民医保和新型农村合作医疗并全额缴费的人员及城镇新出生人口（农村新出生人口出生当年随参合母亲享受基本医保及大病保险，自第二年起按规定缴纳医保费用），均纳入城乡居民大病保险统筹。城乡居民大病保险补偿按照自然年度统计，每年1月1日至12月31日住院就诊的参保（合）居民（以出院日期为准）享受当年度城乡居民大病保险补偿政策。
第六条城乡“低保户”、城乡特困人员和其它困难群众，在基本医疗保险和大病保险报销后，再按相关政策规定享受医疗救助。
第七条不予支付的事项
1.零售药店购药和门诊（含门诊慢性病等)、急诊门诊；
2.未经医保或新农合部门批准，在非定点医疗机构住院的医疗费用（急诊住院除外）；
3.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；
4.使用超出《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年）》范围的药品；
5.各类器官、组织移植的器官源和组织源；
6.超过国家、省、市物价部门规定的基本医疗保险价格收费标准；
7.美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；
8.对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救（国家、省、市另有规定的除外）；
9.出国或赴港、澳、台期间所发生的医疗费用；
10.渭南市城乡居民基本医疗保险诊疗项目和范围中明确不予支付的项目。
第三章 保障水平
第八条全市城乡参保（合）居民大病保险起付标准为：一个自然年度内，在市域内就诊，新农合参合人员个人负担的合规医疗费用累计超过0.8万元、城镇居民医保参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过1.2万元；在市域外就诊，城乡参保（合）人员个人负担的合规医疗费用累计超过2.4万元。一个结算年度内患者多次住院的，累计补偿时只按最高起付标准核扣一次。
超过起付标准的个人自付合规费用部分,分段按比例进行补偿。在市域内就诊的，自付0.8万/1.2万（不含）-5万（含）部分按50%予以补偿；自付5万元（不含）-10万元（含）部分按60%予以补偿；自付10万元（不含）以上部分按70%予以补偿。在市域外就诊的，自付2.4万（不含）-5万（含）部分按50%予以补偿；自付5万元（不含）-10万元（含）部分按55%予以补偿；自付10万元（不含）以上部分按60%予以补偿。一个自然年度内，大病保险的最高支付限额为30万元。
第九条一个自然年度内，分别在市域内、市域外医疗机构住院的参保（合）患者，累计补偿时分别按市域内、市域外起付标准和补偿比例计算；既在市域内又在市域外医疗机构住院的参保（合）患者，累计补偿时按照市域外医疗机构起付标准和补偿比例计算。
第十条大病保险补偿起付标准和分段补偿比例、补偿封顶线等根据年度筹资标准进行动态调整,最大限度地减轻个人医疗费用负担。
第四章 承办方式
第十一条自愿承办城乡居民大病保险的商业保险机构向市医改办提交申请，市医改办组织相关部门考察、市城乡居民大病保险专家咨询委员会评审后确定承办城乡居民大病保险的商业保险机构，开展城乡居民大病保险试点。确定的商业保险机构必须达到国家规定的基本准入条件，具备承担经营风险的能力。
第十二条由市发改委、市卫计局、市人社局、市财政局与商业保险机构签订保险合同，合同期限暂定为2年。承办城乡居民大病保险的商业保险机构，不得与其他商业保险机构实行共保或转保、委托其他保险机构经营承办。
第五章 报销程序
第十三条商业保险机构要加强与城镇居民医保、新农合经办服务机构和医疗机构的衔接，设立合署办公窗口，提供“一站式”服务，大病医疗费用实行直通车报销，确保群众方便。患者出院时，医疗机构先按基本医疗费用报销标准进行结算，剩余部分符合大病保险补偿规定的，按照大病保险补偿比例进行结算，患者只需交纳个人应付部分。商业保险机构于次月10个工作日前，将上月发生的大病医疗费用支付给医疗机构。
第十四条城乡参保（合）居民单次住院未达到大病保险报销标准，但年内住院累计自付费用达到大病保险起付标准以上的，由参保（合）居民于结算年度次年3月底前将住院费用结算单等资料报商业保险机构审核，在资料齐全的情况下，10个工作日内予以结算。
第十五条在市域外符合规定的医疗机构就医的城乡参保（合）居民，基本医疗保险经办机构先按基本医疗保险报销标准进行结算。剩余自付部分符合大病保险补偿规定的，由参保（合）居民于结算年度次年3月底前将住院费用结算单等资料报商业保险机构审核，在资料齐全的情况下，10个工作日内予以结算。
第十六条一个自然年度内，住院累计自付费用达到大病保险起付标准以上或在市域外符合规定的医疗机构就医的城乡参保（合）居民报销时，需提供以下资料：
1．被保险人身份证、医保卡（合疗证）、银行卡复印件；
2．住院病历首页、出院记录、医疗费用明细单复印件；
3．医保结算单；
4．未成年人需提供监护关系证明（户口本或出生证）及监护人身份证明复印件。
第六章 资金的筹集与管理
第十七条城乡居民大病保险资金主要从城乡居民医保年度筹资时新增的资金中提取，也可利用城镇居民医保和新农合结余基金，或从城乡居民医保基金中划拨一定比例（或额度）解决。
第十八条城乡居民大病保险筹资标准为每人每年25元，以后将根据全市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素,逐步提高大病保险的筹资标准。
第十九条市级财政专户从年度城乡居民大病保险筹资中提取资金总额的10%作为风险准备金，用于弥补客观因素造成的保费超支。风险准备金按规定使用后，应在下一筹资年度及时补充，但累计总额不超过当年大病保险筹资总额的10%。
第二十条城乡居民大病保险资金由财政部门负责筹集，纳入城乡居民大病保险市级财政专户管理。需从新农合资金中筹集部分，由各县（市、区）财政部门于当年2月底前上解市级财政专户；需从城镇居民医保资金中筹集部分，由市级财政部门直接划拨资金。市级财政专户每年一季度向承办机构预拨50%的年度保费，年内按进度拨付30%，剩余部分（包括成本和利润）于年度结算考核后拨付。
第七章 商业保险机构经营管理
第二十一条商业保险机构要规范资金管理，对承办城乡居民大病保险的资金设立独立账户，实行专户管理、单独核算，账户利息执行国家优惠利率政策，确保资金安全与保值增值，保证偿付能力。城乡居民大病保险资金的利息定期转入财政专户，结转至下一年度筹资额度内。商业保险机构不得无故将当年需报销费用延至下年报销，否则将从其盈利中扣减。对拒报的城乡居民大病保险案例，商业保险机构应向市发改委（医改办）、市卫计局、市人社局、市财政局说明理由，接受监督。
第二十二条商业保险机构要建立向医院预拨周转金制度，减轻医院垫费压力。建立城乡居民大病保险信息系统，具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析、监督预警等功能。
第二十三条商业保险机构的成本和利润遵循“保本微利”的原则。在国家规定的范围内，其盈利率（含成本）和亏损率不超过年度保费总额的3%。对于超过约定盈利率的结余，返还至下一年度筹资额度内。对于超过约定亏损率的亏损，由市发改委（医改办）组织市城乡居民大病保险专家咨询委员会和市卫计局、市人社局、市财政局等部门对亏损原因进行审议，确因客观因素造成的，经市医改领导小组批准，从风险准备金中予以支付；因商业保险机构自身管理不到位造成的，则由商业保险机构承担；既有客观因素，又有商业保险机构管理原因的，则由双方按商定的分摊比例各自承担。
第八章 监督管理
第二十四条在市政府的统一领导下，市深化医药卫生体制改革领导小组负责城乡居民大病保险工作的推进指导和综合协调。市深化医药卫生体制改革领导小组成立由医保、医疗、财务、法律等相关人员组成的城乡居民大病保险专家咨询委员会，对城乡居民大病保险制度的政策制订、实施路径、资金运行和监督管理等进行决策咨询、政策研讨、跟踪分析和监测评价。
第二十五条加强对商业保险机构的监管。市发改委（医改办）会同市卫计局、市人社局、市财政局建立以保障水平和参保（合）人满意度的考核制度，按照合同和考核目标对商业保险机构运行效率、服务质量、风险管理、医疗服务、费用监控、政策宣传等情况进行考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人信息安全和权益，加强偿付能力和市场行为的监管力度，对违法违约行为及时处理。市卫计局、市人社局、市财政局、市审计局等部门要分工协作，各负其责，做好相关的监督检查工作，确保大病保险工作平稳运行。
第二十六条做好日常业务的审核。商业保险机构要积极与市发改委（医改办）、市卫计局、市人社局和市财政局密切配合，加强对大病医疗服务、费用和日常业务的审核和监控,每月初将上月大病保险执行情况分别报送市发改委（医改办）、市卫计局、市人社局和市财政局。
第二十七条强化对医疗机构和医疗费用的管控。卫计、人社、物价等部门要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫计部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。医疗机构要坚持规范检查，合理用药，积极推行单病种临床路径管理，严格控制住院费用。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫计、人社部门密切配合,协同推进支付方式改革,规范医疗行为,控制医疗费用。当发现医疗机构有违反大病保险政策及发生不合理医疗费用等情况时，应及时向市卫计局、市人社局提出书面报告，由市卫计局根据相关规定责成医疗机构限期纠正，并对不合理医疗行为进行查处。
第二十八条建立社会多方参与的监管制度。城乡居民大病保险资金接受财政、审计、监察部门和市发改委（医改办）的监督检查。市发改委（医改办）每年将与商业保险机构签订合同情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和城乡居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
第九章 法律责任
第二十九条经办城乡居民大病保险的工作人员有下列行为之一的，由相关行政主管（监管）部门给予批评教育，情节严重的依法依纪给予行政处分，构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。
1．对不符合城乡居民大病保险政策的人员发放报销资金的；
2．虚报、克扣、贪污、挪用城乡居民大病保险资金的；
3．滥用职权、玩忽职守造成严重后果的；
4．对符合城乡居民大病保险政策的参保人员故意推诿，私设障碍，使参保（合）居民利益受到损害，造成不良后果的。
第三十条因违反合同约定或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合同,并依法追究责任。
第十章 附则
第三十一条本办法自1月1日起实施，自12月31日自行废止。
