蔡甸区医保办：
本人xx，生于1958年7月6日，女，患风湿性心脏病已有32年。因为患病时间长且病情严重，被医生诊断为心脏病重症患者。虽然这三十年我长期坚持服药，但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状，医生说不能再采取保守治疗，必须进行手术治疗。2004年2月，我在武汉市协合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。手术虽然成功，但因为置换的瓣膜为金属瓣，所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。
2009年7月份，我在武汉市协合医院接受复查的时候，被医生告知：因为长期受风湿侵害，心肌已经受到严重损害，要马上进行第二次手术置换三尖瓣，否则性命堪忧。三尖瓣置换手术在全国都没有几例，如果不是心脏受到严重损害，不到最后一步是不会置换三尖瓣。2009年11月份我带着博一把的心态接受了这次手术，虽然手术顺利，但是由于我的身体太差，又接受了两次这么大的手术，恢复很慢，后期仍需大量的时间、金钱来恢复，再加上上次置换双瓣需要终身服用抗凝的药，特此向医保办提出重症医保申请。
申请人：xx
2010年4月2日
责任编辑：琪
一、职工和居民今年没有报销门诊医疗费用，明年可以降低门诊报销起付线，具体调整政策为：自1月1日起，职工和居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满1年(自然年度)，且当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准，即未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在本市医保政策规定标准基础上降低100元;连续2年未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在规定标准基础上降低200元;连续3年及以上未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在规定标准基础上降低300元。
案例
某在职职工至2018年连续3年参加本市职工医保。，该参保人员没有报销当年度门诊医疗费(即发生政策范围内门诊医疗费未超过当年起付线800元)，其2017年门诊起付线即可由800元降低为700元。如果该参保人员在2017年也没有报销门诊医疗费(既没有报销当年度门诊医疗费，也没有报销上一年度门诊垫付医疗费，下同)，其2018年门诊起付线将由700元降低为600元。如果该参保人员在2018年仍然没有报销门诊医疗费，其2019年门诊报销起付线将由600元降低为500元。也就是说，如果该参保人员2016-2018年连续3年没有报销门诊医疗费，其2019年及以后年度门诊起付线将由800元降至最低500元。
同样，如果退休人员连续3年及以上均未报销门诊医疗费，其门诊起付线，70周岁以下人员将由700元降至最低400元，70周岁以上人员将由650元降至最低350元;如果居民医保参保人员连续3年及以上未报销门诊医疗费，其门诊起付线将由500元降至最低200元。
某职工医保参保人员2018年门诊起付线为600元。2018年度内，该参保人员既未报销本年度门诊医疗费，也未报销2017年度门诊垫付医疗费，其2019年门诊起付线将在2018年基础上降低100元即为500元。
假设该参保人员2018年年满60周岁办理了退休，而按照本市医保政策规定，年满60周岁不满70周岁的退休人员，门诊起付线比在职职工800元低100元即为700元。因此，该参保人员2018年办理退休后，在2019年继续享受降低门诊起付线的情况下，
其2019年门诊起付线将在500元基础上再降低100元即为400元。
二、职工今年发生政策范围内门诊医疗费用未超过规定标准，明年可以降低住院报销起付线，具体调整政策为：自1月1日起，职工医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度职工医保待遇期间，当年发生政策范围内门诊医疗费用，在职职工未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年住院就医时，第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院起付线取消。当年发生政策范围内门诊医疗费用，以截至当年12月31日，年度医保基金支付个人台账记录数据为准。
案例
某职工医保参保人员发生政策范围内门诊医疗费用未超过1500元，其2017年住院就医时，第一次住院起付线，将由目前本市医保政策规定的三级医院1700元、二级医院1100元、一级医院800元，统一降至500元;第二次及以上住院，不再收取政策规定三级医院500元、二级医院350元、一级医院270元的起付线。同样，如果退休人员当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过2500元，转年其住院起付线也将按照以上标准调整。
三、职工和居民今年门诊医保未超额度的，余额可以积累到明年及以后，具体调整政策为：自1月1日起，职工和居民医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度医保待遇期间，当年未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到统筹基金门诊最高支付标准(封顶线)的，其当年发生政策范围内门诊医疗费用与统筹基金门诊最高支付标准差额部分，结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准(职工医保35万元、居民医保18万元)，并逐年累加计算。
案例
某职工医保参保人员，连续参保缴费或享受完整年度本市职工医保待遇，截至12月31日，个人医疗费用记录其当年发生政策范围内门诊医疗费用2500元。2017年1月1日，该参保人员因病住院，其该次住院最高支付标准，将在本市医保政策规定标准(35万元)基础上增加3000元，也就是说2017年该参保人的最高住院标准是35.3万元。
门诊报销比例
(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。(2)镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。(3)二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。(4)三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。(5)中药发票附上处方每贴限额1元。(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。
住院报销比例
(1)报销范围：A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。B、60周岁以上老人在卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。(2)报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。
大病报销比例
凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。
不属报销范围
赤峰大病医保报销比例范围新规定,赤峰大病救助政策条例【全文】
包头大病医保报销比例范围新规定,包头大病救助政策条例【全文】
呼和浩特大病医保报销比例范围新规定,呼和浩特大病救助政策条例【
