根据《江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）》（赣卫农卫字〔2013〕25号）和《关于全面实施江西省新农合大病保险的意见》（赣卫基层字〔2015〕28号）以及省卫计委、省财政厅《关于做好新农合大病保险工作的通知》(赣卫基层字〔2016〕12号)文件规定，结合我市实际，现制定了《萍乡市新型农村合作医疗大病保险实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
附件：《萍乡市新型农村合作医疗大病保险实施方案》
萍乡市卫生计划生育委员会
6月3日
（此件主动公开）
附件
萍乡市新型农村合作医疗大病保险
实施方案
根据《江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）》（赣卫农卫字〔2013〕25号）和《关于全面实施江西省新农合大病保险的意见》（赣卫基层字〔2015〕28号）以及省卫计委、省财政厅《关于做好新农合大病保险工作的通知》(赣卫基层字〔2016〕12号)文件要求，为进一步推进农村居民大病保险制度建设，提升农村居民医疗保障水平，结合我市工作实际，特制定本实施方案。
一、基金筹集
新农合大病保险筹资标准原则上按照统筹地区当年筹资标准5%左右的比例筹措大病保险资金，筹资标准为30元/参合人，从新农合基金中筹集，参合人员不再另外缴费。以后年度将根据经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用的情况以及新农合筹资水平等因素，科学合理调整确定大病保险的具体筹资标准。
二、承办机构
新农合大病保险实行商业保险机构省级分公司中标签订合同。?2018年全市六个县区均由中国人民财产保险股份有限公司萍乡市分公司具体承办。
三、补偿范围
1、补偿对象：已参加了新型农村合作医疗的参合人（包括当年出生随父母自动参合的新生儿）。
2、补偿规定：患大病发生高额医疗费用的情况下，按现行新农合政策补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分，再由大病保险基金给予补偿。
3、保障范围：
（1）起付线。按统筹地区统计部门公布的上年度农村居民年人均纯收入为参照标准。起付线为13000元，对符合医疗救助条件的农村低保、五保参合对象，起付线下降50%，起付线每参合年度内只扣减一次。农村低保、五保参合对象和具体人员名单由县（区）民政部门于每年2月底前提供给县区级新农合经办机构，资格有效期为一年。
（2）合规医疗费用包括：
1）参合人员在各级医疗机构住院期间发生的符合本市新农合政策的可报费用纳入大病保险合规医疗费用。
2）参合人员按住院补偿办法进行补偿的门诊大病，包括恶性肿瘤放射化疗、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子、IX因子）、地中海贫血（含输血）、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。在市、县级定点医疗机构进行器官移植后抗排斥治疗，因病情需要选用的超出新农合基本用药目录外的抗排斥药物(含进口药品)，纳入保险合规医疗费用范围。
3）参合人员按住院补偿办法进行补偿的重大疾病，包括耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病患者，其门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。其中慢性粒细胞白血病患者门诊一代酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼，耐药患者的二代尼洛替尼或达沙替尼，开展了慈善援助项目的药品每年不超过3个月治疗所需的药品费用，国产伊马替尼每年不超过12个月治疗所需的药品费用，纳入大病保险合规医疗费用范围。
4）新农合大病保险期限和补偿申报截止日期：新农合大病保险期限为每参合自然年度的1月1日至12月31日；大病保险补偿申报截止日期为5月31日，自起大病保险补偿申报截止日期为次年3月31日（即大病保险补偿申报截止日期为2017年3月30日）。
四、补偿标准
1、分段补偿比例：参保人按照新农合基本医疗保险政策补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用扣减新农合基本医疗保险政策补偿额和新农合大病保险起付线后，补偿比例按分段计算，5万元（含5万元）以内部分，补偿比例为50%；5万元以上至10万元（含10万元）部分，补偿比例为60%；10万元以上部分，补偿比例为70%。
2、提高建档立卡贫困人口大病保险保障水平：根据省卫计委和省财政厅《关于做好新农合大病保险工作的通知》(赣卫基层字[2016]12号)文件规定，自起，参保的建档立卡贫困人口新农合大病保险起付线下降50%，起付线每参合年度内只扣减一次；建档立卡贫困人口新农合大病保险报销比例提高5个百分点，即个人年度累计负担的合规医疗费用扣减起付线金额后，0元至5万元部分补偿比例由50%提高到55%，5万元以上至10万元补偿比例由60%提高到65%，10万元以上部分补偿比例由70%提高到75%。建档立卡贫困人口由扶贫部门负责认定。
3、封顶线：按参合年度计算，年封顶线为30万元。
五、规范管理
（一）经费核查
为有效核查大病费用的真实性，每年市卫计委牵头，组织各县区农医管理部门以及商业保险机构成立稽查小组，不定期对各级定点医疗机构的开展医疗巡查和调查工作。通过进病房抽查，核实患者身份，查看诊疗行为规范、医疗收费、病历记录等，确认是否有挂床、冒名顶替、不合理用药、不合理收费等不合理医疗行为。
1、对定点医疗机构诊疗行为和被保险人的就医行为进行监督。商业保险公司在审核理赔资料时，如需核查被保险人医疗费用的原始资料，医疗机构应积极配合，提供相关资料。
2、在稽查或商业保险机构审核补偿资料时发现定点医疗机构有违反新农合有关政策规定及发生不合理医疗费用等情况的，要及时反馈情况，各级主管部门要严格按新农合管理规定对违规机构和相关责任人进行处理。
（二）风险调节机制
盈利额度超过盈利率控制线以上的部分需向新农合基金返还资金，或者结转至下一年度支付大病医疗费用及政策性亏损。因年中调整新农合政策造成的亏损，全部由商业保险机构承担。双方可根据亏损情况，在下一年度对保费标准等进行适当调整。
（三）合署办公
承办大病保险的商业保险机构与县级、市级新农合经办机构采用合署办公的形式，设立服务窗口，商业保险机构派驻专职服务人员，开展大病保险的管理与服务工作。
（四）资金结算
1、保费划拨。各县区新农合经办机构应于大病保险合同签订一个月内，以合同签订当月参保人数为基数，按年、足额、一次性向商业保险机构划拨保费。年内新增参保人员，投保人应及时申报名单，按统一标准划转保费。
商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
2、资金结算。新农合大病保险资金结算按一年一结的方式，实行年度结算，每年结算应在次年大病补偿申报截止日期后，由市卫计委组织相关人员对商业保险机构的大病资金使用情况进行核实，根据核实后的新农合大病保险资金盈亏情况，对盈利额度超过盈利率控制线以上的部分要求返还到新农合基金账户。
六、补偿办理程序
1、申请。符合大病保险补偿政策的，由参合人员向新农合县级经办管理机构合署办公点提出申请，提交参合患者的医疗费用凭证、医疗费用清单、病历资料、新农合审核单、参合证、身份证，低保、五保户对象提供证件原件和复印件；参合患者本人的银行存折复印件等相关材料。
2、审核。承办保险机构收到提交的相关材料后进行审核，对于材料不齐的，一次性告知客户补齐相关材料；有疑问的及时向新农合经办机构报告，并开展核查调查工作。
3、补偿。经承办保险机构审核或调查核实属实后，由承办保险机构办理补偿手续。原则上对市内就医的，承办保险机构应在申请之日起15个工作日内补偿到位，对于市外就医患者，应在申请之日起25个工作日内完成补偿。
七、工作职责
（一）市级新农合经办机构：（1）配合承办保险机构掌握被保险参合人员的相关信息；（2）根据本地医疗费用自然增长和上年度业务实际经营情况，对保费标准及划拨、起付线和补偿比例、合规医疗费用范围等进行必要的调整和修订；（3）支持承办保险机构大病保险信息系统与新农合信息系统、定点医疗机构信息系统实现联网和对接；（4）加强对县级新农合经办机构的日常指导与稽查，支持承办保险机构对各级定点医疗机构诊疗行为及参合人员的就医行为进行监督；（5）将县级新农合大病保险工作情况作为对县级新农合经办机构年度考核的重要指标；（6）对监督检查中发现有违规行为的定点医疗机构，给予相应的处罚，情节严重的取消新农合定点资格。
（二）县级新农合经办机构：（1）授予承办保险机构合署办公人员一定的系统操作权限，便于其实时监控、及时掌握定点医疗机构的诊疗行为；（2）落实对承办保险机构的日常业务指导、补偿费用复核、监督管理等工作；（3）县级经办机构须指定一名以上的工作人员专门负责对接、指导、监管当地承办保险机构所承办的新农合保险业务；（4）加强对定点医疗机构诊疗行为和参合人员就医行为的日常监督。对监督检查中发现有违规行为的定点医疗机构，给予相应的处罚，情节严重的取消其新农合定点资格；（5）参合人员信息需要变更时，由系统对接实时更新或县级新农合经办机构及时通知承办保险机构进行变更；（6）新农合基本医疗保险补偿结算后，患者个人负担的合规医疗费用符合起付规定的，可由县级新农合经办机构直接向承办保险机构提供大病保险补偿材料等信息资料申请大病保险补偿。
（三）承办保险机构：（1）加强信息系统管理和维护，严格用户权限管理，确保信息系统的安全性，对参合人员个人信息负有保密义务。未经参合人员允许，承办保险机构不得将参合人员信息提供给第三方；（2）新农合大病保险保费账户和补偿账户的运行情况、费用列支情况接受政府卫计委、财政、审计等部门监督，公开透明运行，并按月按卫计委、财政部门的要求提交大病保险运行情况报告；（3）市级承办保险机构在收到参保人员名单信息后，10个工作日内向新农合经办机构签发保单和保费发票等凭证；（4）及时受理补偿申请，并在规定时限内完成理赔结算服务。在接到参合人员医疗费用超过大病保险起付线标准的信息后，须对参合人员所有的医疗费用支出情况进行查实，包括新农合基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用；（5）在市卫计委授权下向市级定点医疗机构派出住院代表，实行驻点巡查，开展大病保险政策宣传、调查取证等各项服务工作；（6）在结算时发现定点医疗机构由违反新农合有关政策规定及发生不合理医疗费用等情况的，及时将该信息反馈给同级新农合经办机构，由新农合经办机构严格按新农合管理规定对违规机构和相关责任人进行处理；（7）安排专人对大病保险合规费用予以复核，对存在疑问的及时向同级新农合经办机构报告，并与新农合经办机构共同再次审核确认。
（四）各级定点医疗机构：（1）加强对医疗费用的控制，兑现定点时承诺的次均费用控制标准；（2）加大对检查、大处方的控制力度，严格执行相关文件的有关工作要求。
八、具体要求
（一）加强组织领导，强化部门协调
在医改领导小组的领导下，建立由卫计委、财政等部门组成的农村居民大病保险工作协调推进机制。
（二）精心组织实施，稳妥有序推进
要充分考虑大病保险的稳定性和可持续性，稳步有序地开展新型农村合作医疗大病保险工作。在大病保险的筹资标准、保障水平、资金监管等方面积极探索，不断总结经验，及时研究解决发现的问题，有效健全完善相关政策；卫计委、财政等部门按职责分工抓好落实，细化配套措施。及时向省医改办、卫计委、财政厅、保监局、民政厅上报年度报告。
（三）注重引导宣传，营造良好环境
要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。
