第一章 总 则
第一条为统筹推进城乡医疗保障体系建设，建立城乡统一的居民基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)等规定，结合我市实际，制定本管理办法。
第二条具有我市户籍的居民以及在我市长期居住的市外户籍居民（包括在校学生）、中断职工医保的人员、未享受职工医保待遇的退休人员，均可按本办法参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”），享受居民医保待遇。
依法应当参加城镇职工基本医疗保险的人员，不能参加居民医保。
第三条整合原新农合、城镇居民医保制度，统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、协议管理、基金核算。
第四条居民医保应遵循以下原则:
（一）广覆盖、保基本、多层次、可持续；
（二）筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平及各方
承受能力相适应；
（三）权利与义务相对应、个人缴费与政府补助相结合；
（四）基金市级统筹、预决算管理、责任市、县区共担；
（五）以收定支、收支平衡、略有结余。
第二章参保缴费及基金筹集
第五条居民医保基金实行个人缴费与政府补助相结合。主要来源:
（一）参保居民个人缴费；
（二）各级财政补助资金；
（三）基金利息收入；
（四）其他收入。
第六条参保居民个人缴费设置二个档次，逐步过渡到一个缴费档次。缴费标准根据国家规定和我市城乡居民人均可支配收入水平等因素，由医保行政管理部门会同财政部门每年公布。
第七条参保居民享受政府财政补助，补助标准按国家规定执行。中央、省级补助资金直接划入市居民医保基金财政专户，剩余部分市、县区分担。扩权县由县财政全额承担，非扩权县、区由市级财政与县、区财政按照规定的比例分担。市、县区应将补助资金纳入同级财政年度预算，并及时划入市居民医保基金财政专户。
第八条特困供养人员、低保对象、1-4级的残疾人员(持证)、建档立卡贫困人员等困难群众的个人缴费部分由主管部门按相关政策予以补贴。
第九条城乡居民应以家庭为单位参保，自由选择同一个参保档次，在户籍所在地或居住地的乡镇（街道办事处）按年度一次性缴纳下一年度保费，缴费后参保档次不变更，所缴保险费不退还。
第十条每年9月1日至12月31日为下年度集中参保缴费期。参保居民应在集中期内缴费，新生儿参保应在出生后60日内缴费，中断职工医保参加居民医保人员应在中断缴费之日起三个月内缴费。
第十一条市、县区社会保险征收机构应将征收的居民医保费统一归集到同级居民医保社会保险基金收入户，在当月底前全额划转入市社会保险基金财政专户。
第三章医疗待遇
第十二条城乡居民住院医疗费、符合计划生育政策的住院医疗费、特殊疾病门诊费、普通疾病门诊费等医疗费用中的合规医疗费，由居民医保基金按规定支付。
第十三条居民医保统一使用城镇职工医保的药品、诊疗项目、服务设施目录。目录中甲类药品及全额支付的诊疗项目费用、乙类药品及部分支付诊疗项目的90%费用（个人先自付10%）、医疗服务设施项目中纳入基金支付范围的费用属居民医保合规医疗费用。
第十四条参保居民在定点医疗机构住院治疗，超过起付标准以上的合规医疗费用，居民医保基金按比例支付。
（一）起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务中心为100元，一级医疗机构为200元；二级医疗机构为上上年度市职工平均工资的1%（去尾取百元整数），三级医疗机构为上上年度市职工市平工资的2%（去尾取百元整数），转诊转院至市外、市外突发疾病住院的起付标准在我市三级医疗机构标准上增加300元。
（二）支付比例
一档参保人员：乡镇卫生院、社区卫生服务中心支付85%，一级（含未定级）医疗机构支付80%，二级医疗机构支付70%，三级甲等综合医疗机构支付50%，其他三级医疗机构支付55%,通过市属三级医疗机构转诊到市外就医人员支付50%，通过县级医疗机构转诊到市外就医人员支付40%，突发疾病异地就医人员支付35%。
二档参保人员按一档支付标准提高5%。
特困供养人员、低保对象、1-4级的残疾人员等困难群众基金支付比例提高5%，建档立卡贫困人员基金支付比例提高10%,最高不超过90%。
（三）年度最高支付限额：上上年全市城镇居民人均可支配收入的7倍。
第十五条建立特殊疾病门诊医疗制度，实行分类管理。参保居民患慢性疾病（一类）或重特大疾病（二类），需要长期门诊治疗的，在定点医疗机构发生的门诊合规医疗费用纳入居民医保基金支付范围。一类疾病实行限额支付，一个自然年度不超过600元，二类疾病按二级医疗机构住院标准支付。国家、省对特殊疾病的特殊政策，其药品和诊疗项目费用的支付办法按规定执行。
第十六条建立居民医保门诊统筹制度。参保居民在居住地乡镇卫生院、社区卫生服务中心及所属卫生站（所）为门诊统筹定点医疗机构。在定点医疗机构发生的门诊合规医疗费累计达100元以上的部分，居民医保基金支付50%，一个自然年度内最高支付限额不超过：一档100元/人、二档200元/人。
第十七条以下几种情形参加居民医保的，设置6个月待遇享受等待期。
（一）未在集中缴费期间参保缴费的；
（二）上年度未参加居民医保的；
（三）中断职工医保在中断缴费之日起超过三个月参加居民医保的；
（四）新生儿超过60日参加居民医保的（新生儿出生60日内住院的，按其母亲参保类别享受医疗待遇。
缴费时间为居民医保系统记录的资金到账时间。
第十八条参保人员因下列情形发生的医疗费用，居民医保基金不予支付：
（一）打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的；
（二）交通事故、意外伤害、医疗事故等应当由第三人承担医疗费赔偿责任的部分；
（三）在非定点医药机构就医（急诊除外）购药的；
（四）在国外或者港澳台地区就医的；
（五）按有关规定不予支付的其他情形。
第四章医疗服务和费用结算
第十九条城乡居民基本医疗服务实行定点管理，原城镇基本医疗保险定点医疗机构、新农合定点医疗机构纳入居民医保定点医疗机构，按照广元市医疗保险定点医疗机构协议管理办法统一管理。
第二十条按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，鼓励参保居民按居住地就地就近就医。由低级别医疗机构转诊到高级别医疗机构住院的，住院起付标准按差额计，由高级别医疗机构转诊到低级别医疗机构治疗的，个人不支付住院起付标准。
参保人员到二级及以上医疗机构住院治疗，原则上由居住地乡镇卫生院、社区卫生服务中心转诊；到市内三级医疗机构住院治疗，由居住地县区人民医院、中医院、妇幼保健院转诊；到市外住院治疗，由市内三级医疗机构或县级医疗机构转诊。凡未办理转诊手续的，报销比例分别下浮10%（65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人、急危重症患者、孕产妇除外）。
县级医疗机构向上级医疗机构转诊率控制在本院当年出院人数的10%以内。
第二十一条居民医保付费实行总额控制、按病种、按人头、按床日等综合付费方式相结合。建立医疗费用控制激励约束机制，实行节余奖励、超支分担。总额预算办法参照现行城镇职工基本医疗保险付费总额控制办法执行。
第二十二条长期市外居住人员，需向参保地医保经办机构进行异地就医备案，在居住地定点医疗机构发生的合规医疗费用，居民医保基金按突发疾病异地就医人员支付标准支付。
第二十三条参保人员在实现医疗费用联网结算地区（含市外）就医，凭社会保障卡、健康卡办理就诊和结算手续。应当由参保人员个人负担的费用，由定点医疗机构与患者直接结算；应由居民医保基金支付的费用，由医疗保险经办机构与医疗机构结算。在未实现异地联网结算地区的定点医疗机构就医，原则上出院后六个月内，持原始发票及相关资料到参保地医保经办机构报销医疗费用。
第二十四条建立大病保险制度，作为基本医疗保险的补充。大病保险费从基本医疗保险基金中列支，参保人员不再缴费。
第二十五条大病保险业务由商业保险公司经办，商业保险公司通过政府采购方式确定。医保经办机构应当与承办大病保险的商业保险公司签定服务协议，约定双方的权利义务，协议期限不超过3年。
第二十六条大病保险基金的筹资标准、起付标准、报销比例根据医保基金结余等情况，由医保行政管理部门公布。
第二十七条困难群体医药费用按居民医保、大病保险政策规定报销后，个人承担仍有困难的，可按规定向民政等部门申请医疗救助。
第五章基金管理与监督
第二十八条成立广元市医疗保险管理和监督委员会，负责处理全市医疗保险管理和监督工作的重大事项。
第二十九条各级政府负责组织所辖区域城乡居民的参保工作。市人社、卫计部门负责全市居民医保组织管理工作，社会保险费征收机构和医疗保险经办机构负责居民医保业务经办工作。乡镇、村（社区）、街道人力资源社会保障服务中心具体负责辖区内居民参保、缴费及相关工作；
财政部门负责补助资金的筹集和基金的监督管理；
卫生计生部门负责医疗机构医疗服务行为监督管理，规范医疗机构财务管理；
食品药品监督部门负责药品监督管理；
民政、残联、扶贫等部门负责资助困难群众参保工作。
审计部门负责居民医保基金审计监督；
监察、公安、发展改革、国土、税务、工商、教育、有关部门按照各自职责范围，协同做好居民医保工作。
第三十条居民医保基金实行市级统筹、统收统支、预决算管理。年度收支预决算由市医疗保险经办机构根据年度参保人数、缴费标准、医疗保险费支出水平、医疗保险工作考核情况、医疗保险政策调整等因素合理编制，报医疗保险行政主管部门审核。
第三十一条居民医保基金纳入财政专户管理；县区社会保险征收机构设立居民医保基金收入户，医疗保险经办机构设立居民医疗保险基金支出户。
第三十二条居民医保制度整合前，各县区城镇居民医保、城乡居民医保和新农合历年滚存节余基金留存县区，作为本县区风险调济金。整合后基金收入全部上解到市财政专户，作为居民医保市级统筹基金。年度超过预算支出部分由县区承担。
第三十三条居民医保基金执行国家统一的社会保险基金财务制度、会计制度和预决算管理制度。医疗保险经办机构应加强居民医保基金会计核算、基金收入和拨付管理，按月与同级社会保险费征收机构核对基金征收情况，按规定编制报送基金会计月报、季报、年报。
第三十四条居民医保费的收支管理按照《社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》和国家有关规定执行，实行专账核算，专款专用，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。
第三十五条探索建立起付线和报销比例差别化管理制度，根据定点医疗机构医疗保险管理水平、确定不同的起付标准和报销比例，引导参保人员选择质优价廉的医疗机构就医。鼓励医疗机构开展中医药服务，住院中使用的纯中药饮片，报销比例提高10%。
第三十六条 建立定点医疗机构考核、奖惩制度和居民医保违法违规行为举报奖励制度，对举报人给予精神及物质奖励。具体考核、奖励以及经费的筹集与使用办法，由医保行政管理部门会同市财政部门制定。
第六章经办管理
第三十七条医疗保险经办机构应建立健全内控制度，规范业务流程，定期分析居民医保基金运行情况，加强预决算管理。
第三十八条探索对临床使用量大、价格高的药品、医用耗材可以实行集中采购，定点医疗机构统一使用。采购的品种由市医保、医疗行政管理部门确定，采购工作由市医保经办机构与政府采购中心共同实施。
第三十九条医疗保险经办机构按照属地原则对所辖区域定点医疗机构进行监督管理，按年度签订医疗保险服务协议，要将均次住院费用、药占比、自费率、检查检验占比、耗材占比等指标纳入协议管理内容，按月结算医疗费用。督促定点医疗机构实时传输医疗数据，推行医疗保险智能化审核和智能监控系统建设，提高医保业务经办的智能化水平。
第四十条建立健全居民医保信息化系统，开放医保信息系统接口数据，构建覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医保信息管理系统，参保人员就诊信息在医疗机构间通过医保系统实现互联共享。
第四十一条定点医疗机构要安装医保管理系统，与医保信息系统实行联网运行。
第四十二条定点医疗机构应严格执行基本医疗保险法律法规和政策，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理机构，健全管理制度。严格入院、出院指征，合理用药、合理治疗、合理检查；控制医疗费用增速和药品、检查检验费用占比，提高合规医疗费用占比，减轻参保人员医疗费用负担。医疗服务过程不得弄虚作假。
第七章法律责任
第四十三条参保人员出借社会保障卡、健康卡冒他人之名就医购药、提供虚假资料、虚假住院及其他采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的，按照《社会保险法》及相关规定处理处罚。
第四十四条定点医疗机构及其工作人员隐瞒、编造病历，伪造病历、处方、检查化验报告单、病情诊断证明等医疗文书，出具虚假医疗费用票据等骗取医疗保险基金的；虚假住院、冒名住院、挂床住院、分解住院等骗取医疗保险基金的；虚记费用、分解收费、重复收费、串换药品、套靠医疗保险服务项目等骗取医疗保险基金的，视其情节依法追究相关单位和人员的责任。
第四十五条医保经办机构应当在医保服务协议中约定违约责任，违反协议约定的，应当追究违约责任。
第四十六条医保行政管理部门应当根据《社会保险法》等相关法律法规的规定，对医保经办机构、定点医疗机构执行医疗保险政策、履行医保服务协议情况进行监督检查。
第四十七条国家机关及其工作人员在居民医保管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依纪依法进行处理。
第八章附则
第四十八条各级政府将居民医保基金征收和支付工作纳入年度目标管理，实行重点目标绩效考核，由财政安排工作经费。
第四十九条市医保行政管理部门会同市财政部门根据经济社会发展水平、基金结余情况及管理需要对居民医保政策进行适时调整。
第五十条国家、省、市涉及特定人群的特殊医疗政策从其规定。
第五十一条本办法实施细则由市医保行政管理部门和市财政部门制定。
第五十二条本办法自2017年1月1日起施行，有效期5年。原城镇（乡）居民医疗保险和新型农村合作医疗的相关政策同时废止。
第五十三条本办法由市医保行政管理部门负责解释。
