| （像片） | 姓 | 名 | 曾用名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 拼音姓 | 拼音名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 性 别 | 出生日期 | 年 月 日 | 民 族 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 政 治 面 貌 | 文化 程度 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 出生地 | 省 市 县 | 婚姻 状况 | □已婚□未婚□离婚□丧偶 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 身份证件 名 称 | 证件 号码 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 户口所在地 址 | 户口所属 派 出 所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 现 住 址 | 邮政编码 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 联系电话 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工作单位 | 职务 | 电话 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| □ □申请签注□证件换发□证件补发 | 前往地 | □香港□澳门 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 现有通行证 号 码 | 有期效至 | 年 月 日 | 签发地 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申请事由 | □探亲 □旅游 □商务 □就学 □培训 □乘务 □就业 □就业者家属 □其他非公务活动（ ） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 拟 前 往 时 间 | 年 月 日 | 需签注 有效期 | 需往返 次 数 | □一次 □多次 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 港 澳 地 区 被 探 望 亲 属 | 与申请 人关系 | 姓名 | 性别 | 出生 日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 港澳居民来往 内地通行证号码 | 港澳身份证号码 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 何时何 地何因 赴港澳 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 本 人 简 历 | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 境 内 外 家 庭 成 员 及 主 要 社 会 关 系 | 称谓 | 姓名 | 年龄 | 国籍 | 单位和职务 | 家庭住址 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 单位或公安派出所意见 | 负责人签名： 公 章 联 系 电 话： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 备 注 | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 声 明 | 1、就本人所知及确信，本申请表格上所填写的资料属正确无误。 2、本人同意为办理本人申请而进行的有关查询。 申请人签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 不满十四周岁申请人须由父母或其他监护人作出如下声明： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 本人是申请人的父亲/母亲/其他监护人，本人同意申请人提出这项申请。 本人签名： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 以下由公安机关出入境管理部门填写： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受理意见 | 负责人签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 审批意见 | 负责人签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 审批意见 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
